CARTA ACEPTACION Y CONSENTIMIENTO DE SERVICIOS DE TELESALUD TELECONSULTA GENOS, PARA CONSULTA MEDICA, SEGUNDA OPINION, DIAGNOSTICO CONSEJO GENETICO y DIAGNOSTICO GENETICO PRENATAL CON ALCANCE DE ACTO MEDICO EN OCASIÓN DE PANDEMIA COVID-19.

 

Señores GENOS

coordinacion@genos.com.ar

Me dirijo a Uds. a los fines de solicitar vuestros Servicios de Teleconsulta Médica (STM) bajo la modalidad virtual, de ahora en adelante (TELECONSULTA GENOS).  Sobre el particular acepto la prestación que me ha sido instruida antes de ahora, en sus términos de conectividad on line, facturación, pago y si hubiera cobertura del financiador, obra social o seguro a tramitar su autorización antes de la fecha en  que se lleve a cabo la primer STM.
Asimismo entiendo y acepto el carácter confidencial del contenido vertido en esta consulta, razón por la cual me comprometo con alcance  de Declaración Jurada a mantenerme confidencial, a no reproducir ni en forma total ni parcial el contenido estrictamente confidencial y sensible del ACTO MEDICO el cual es por mi solicitado a la remisión de este formulario por mi persona a vuestra casilla de correos coordinacion@genos.com.ar  doy por implícito mi CONSENTIMIENTO INFORMADO sobre la prestación de consulta a la que me someto, la cual si podrá ser sometida a ulterior evaluación de otro profesional de GENOS, Comité de Bioética o Interconsulta  a otra institución científica con el único fin de dar debido cumplimiento al acto médico de mi salud. La presente integra la Historia Clínica en calidad de paciente de GENOS.

COMPLETE LOS SIGUIENTES DATOS

Soy capaz oral y auditivo
Soy capaz visual
Consulta Privada * (si posee Obra social, elija NO)
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Si contesto NO en Consulta privada, por favor complete los datos de su prestador de salud

OBLIGATORIO COMPLETAR EN CASO DE CONCURRIR CON ACOMPAÑANTES QUE PRESENCIEN STM TELECONSULTA GENOS

En caso de concurrir a STM TELECONSULTA GENOS con algún acompañante, el mismo deberá suscribir al pie el presente sus datos de identificación como su adherencia y compromiso al presente. En mi carácter de acompañante del paciente, acepto los términos de la presente en toda su extensión.

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